Η προσπάθεια για την επίτευξη εγκυμοσύνης επενδύεται με όνειρα και προσδοκίες. Ορισμένες φορές καρποφορεί σύντομα, άλλες όχι. Στη δεύτερη περίπτωση, καθώς ο χρόνος περνά, το ζευγάρι μπορεί να αρχίσει να αισθάνεται πίεση, θα πρέπει όμως να γνωρίζει ότι δεν πρόκειται για κάτι ασυνήθιστο. Για υπογονιμότητα κάνουμε λόγο μόνον όταν περάσουν 12 μήνες τακτικών σεξουαλικών επαφών χωρίς αποτέλεσμα.
Η πιθανότητα κάθε ζευγαριού να συλλάβει φυσιολογικά δεν ξεπερνά το 18-20% ανά μήνα, και αυτό το ποσοστό ονομάζεται μηνιαίο ποσοστό γονιμότητας. Αντίθετα, σε άλλα ζωικά είδη, όπως, για παράδειγμα, στα κουνέλια, το μηνιαίο ποσοστό γονιμότητας πλησιάζει το 95%.
Εάν ανάγουμε στατιστικά το μηνιαίο ποσοστό σε διάστημα ενός έτους, δηλαδή 12 μηνών, θα δούμε ότι φτάνουμε σε ένα αποτέλεσμα με πιθανότητα σύλληψης περίπου 90-95% ανά έτος. Κατόπιν τούτου, και εφόσον ένα ζευγάρι δεν έχει πετύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα, θεωρούμε ότι η πάροδος ενός έτους είναι το κατάλληλο χρονικό διάστημα για να ζητήσει τη βοήθεια ειδικού.
ΑΙΤΙΑ
Κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες, αλλαγές στις διατροφικές συνθήκες και στον τρόπο ζωής φαίνεται ότι εντείνουν τα πρόβληματα υπογονιμότητας στη σύγχρονη εποχή. Εντούτοις, είναι ένα διαχρονικό και σχετικά σταθερό ζήτημα. Από τον 19ο αιώνα φαίνεται ότι 1 στα 6-7 ζευγάρια εμφανίζει δυσκολία ή και πλήρη αδυναμία σύλληψης και τεκνοποίησης. Τα αίτια χωρίζονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:
Α. Προβλήματα ανδρικής υπογονιμότητας
Σχετίζονται με το 30-40% των περιπτώσεων κι έχουν να κάνουν με προβλήματα στον αριθμό, στην κινητικότητα και στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, με ανατομικά αίτια και με προβλήματα σεξουαλικής λειτουργίας και εκσπερμάτισης.
Β. Προβλήματα γυναικείας υπογονιμότητας
Αντιπροσωπεύουν το 30-40% των περιπτώσεων και προέρχονται από προβλήματα ωοθυλακιορρηξίας, ποιότητας των ωαρίων, διαταραχές της τραχηλικής βλέννας και παθήσεις του τραχήλου της μήτρας, παθήσεις της μήτρας όπως ινομυώματα, πολύποδες και συγγενείς διαταραχές της μήτρας, προβλήματα με τις σάλπιγγες όπως φλεγμονές, συμφύσεις και αποφράξεις, ενδομητρίωση και προχωρημένη ηλικία.
Γ. Ανεξήγητη υπογονιμότητα
Αφορά περίπου το 25-30% των υπογόνιμων ζευγαριών. Αν και ο όρος «ανεξήγητη» μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και εύλογες απορίες σε ένα ζευγάρι, ουσιαστικά αναφέρεται σε παράγοντες υπογονιμότητας τους οποίους δεν γνωρίζει ακόμα η επιστήμη, και πιθανότατα θα διαλευκανθούν στο μέλλον.
Αρχίζοντας την προσπάθεια
Είναι σημαντικό για ένα ζευγάρι να παραμένει ενωμένο και να μοιράζεται την προσπάθεια, ανεξάρτητα από το ποιο μέλος του μπορεί να αφορά μια πιθανή δυσλειτουργία. Η πρώτη επίσκεψή του στο ιατρείο είναι ιδιαίτερα σημαντική και γι’ αυτό προτείνουμε πάντα το ζευγάρι να έρχεται μαζί, να προσκομίζει όλες τις πιθανές εξετάσεις, τις οποίες έχει κάνει μέχρι τότε και να έχει στη διάθεσή του αρκετό χρονικό διάστημα.
Η διαδικασία ξεκινά με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού τόσο στη γυναίκα όσο και στον άντρα. Πραγματοποιείται γυναικολογική εξέταση που περιλαμβάνει διακολπικό υπερηχογράφημα, ενώ παράλληλα, αν υπάρχει υποψία ανδρικού παράγοντα ως αιτίου υπογονιμότητας, μπορεί να γίνει και εξέταση του άντρα. Στη συνέχεια, και ανάλογα με το πρόβλημα το οποίο φαίνεται να υπάρχει, ορίζονται κάποιες ορμονολογικές εξετάσεις αίματος που γίνονται στη γυναίκα τη 2η – 5η ημέρα της έμμηνου ρύσης καθώς και κολπικό υπερηχογράφημα την 3η ημέρα του κύκλου. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αναγκαία η διενέργεια υστεροσαλπιγγογραφίας, μιας ακτινογραφίας με την οποία ελέγχουμε την ανατομία της κοιλότητας της μήτρας, καθώς και τη βατότητα των σαλπίγγων.
Σε ό,τι αφορά τον άνδρα, γίνονται οπωσδήποτε μια εξέταση σπέρματος, δηλαδή σπερμοδιάγραμμα, δοκιμασία ενεργοποίησης σπερματοζωαρίων και καλλιέργεια σπέρματος και πιθανόν ένα υπερηχογράφημα όσχεου.
Ο γιατρός μπορεί να συστήσει πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, ανάλογα με τα ευρήματα και το ιστορικό. Ενδεικτικά: καρυότυπος, έλεγχος θρομβοφιλίας, υστεροσκόπηση, λαπαροσκόπηση. Όλες οι παραπάνω εξετάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε στη μονάδα εξωσωματικής είτε σε οποιοδήποτε άλλο διαγνωστικό κέντρο, καθώς επίσης και στην επαρχία εφόσον το ζευγάρι διαμένει εκεί. Σε μια δεύτερη επίσκεψη αξιολογούνται τα αποτελέσματα όλων των εξετάσεων και καθορίζεται, πάντα σε συνεργασία με το ζευγάρι, ένα πλάνο δράσης. Αυτό το πλάνο, μπορεί να περιλαμβάνει στην αρχή μία αναμονή χωρίς καμία ιδιαίτερη θεραπεία, εναλλακτικές μεθόδους θεραπείας υπογονιμότητας –ενδεικτικά, πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με προγραμματισμένη επαφή, σπερματεγχύσεις- ή να οδηγήσει κατευθείαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Πριν ξεκινήσει η θεραπεία θα πρέπει να δώσετε την έγγραφη συγκατάθεσή σας:
• για τη διαδικασία της θεραπείας σας –για παράδειγμα, ωοληψία, εμβρυομεταφορά, πιθανή δωρεά γαμετών (σπέρματος ή ωαρίων) ή εμβρύων- και
• για την κρυοσυντήρηση των γαμετών (σπερματοζωάρια ή ωάρια) ή των εμβρύων σας, εφόσον χρειαστεί να πραγματοποιηθεί.
• Εάν δεν είστε παντρεμένοι απαιτείται, με βάση το νόμο για την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, συμβολαιογραφική πράξη αναγνώρισης της προσπάθειας.
Απαραίτητες εξετάσεις
Με βάση το νόμο, πρέπει να ελεγχθείτε για τους ιούς της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV I-II), για ηπατίτιδα B και C και για σύφιλη. Στη σύζυγο διενεργείται επιπρόσθετα και ηλεκτροκαρδιογράφημα, στην περίπτωση που της χορηγηθεί αναισθησία.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Υπάρχουν παθήσεις, στον ένα ή τον άλλο σύντροφο, που μπορεί να εμποδίζουν τη σύλληψη. Η χειρουργική αντιμετώπισή τους μπορεί να λύσει το πρόβλημα και να επιτευχθεί σύλληψη είτε με φυσικό τρόπο είτε με κάποια μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Όσον αφορά τον άνδρα, η βασική πάθηση που μπορεί να αντιμετωπισθεί χειρουργικά είναι η σοβαρής μορφής κιρσοκήλη (δηλαδή η διόγκωση φλεβών που περιβάλλουν τον όρχι), εφόσον υπάρχει και παθολογικό σπερμοδιάγραμμα. Σε μια τέτοια περίπτωση, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι αναγκαία, δεν οδηγεί όμως πάντοτε σε βελτίωση του παθολογικού σπερμοδιαγράμματος. Σε ένα ποσοστό 40-50% το σπερμοδιάγραμμα δεν θα βελτιωθεί σημαντικά μετά από πάροδο 6μηνών από το χειρουργείο. Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι η παρουσία ελαφράς ή και μέτριας κιρσοκήλης είναι αρκετά συχνή και δεν απαιτείται χειρουργική θεραπεία, ιδιαίτερα μάλιστα εάν το σπερμοδιάγραμμα είναι φυσιολογικό ή ελαφρά επηρεασμένο.
Αν υπάρχει αζωοσπερμία ή βαριά ολιγοασθενοσπερμία, είναι δυνατόν να βρεθούν ζωντανά σπερματοζωάρια με τη βιοψία όρχεος. Πρόκειται για χειρουργική επέμβαση κατά την οποία διανοίγεται ο όρχις και λαμβάνεται ένα μικροσκοπικό κομμάτι στο οποίο είναι πιθανό να βρεθούν ζωντανά σπερματοζωάρια, τα οποία στη συνέχεια θα χρησιμοποιηθούν για μικρογονιμοποίηση (ICSI) κατά τη διάρκεια εξωσωματικής. Η συλλογή μπορεί να γίνει είτε από τον όρχι (TESA-TESE) είτε από την επιδιδυμίδα (MESA-PESA) Το σπέρμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί άμεσα ή να καταψυχθεί για μελλοντική χρήση.
Στη γυναίκα είναι δυνατή η χειρουργική αντιμετώπιση αρκετών παθήσεων που σχετίζονται με υπογονιμότητα.
Η σημαντική πρόοδος της ενδοσκοπικής χειρουργικής (Λαπαροσκόπηση, Υστεροσκόπηση) τα τελευταία 25 χρόνια έχει περιορίσει πολύ την ανάγκη για ανοιχτά χειρουργεία (Λαπαροτομία) όσον αφορά τα προβλήματα υπογονιμότητας.
Η Υστεροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, διαγνωστικά αλλά και θεραπευτικά. Σε αρκετές μονάδες εξωσωματικής η διαγνωστική υστεροσκόπηση, ο έλεγχος δηλαδή της κοιλότητας της μήτρας με το υστεροσκόπιο, γίνεται ως εξέταση ρουτίνας πριν από την πρώτη προσπάθεια εξωσωματικής για το ζευγάρι.
Η επεμβατική υστεροσκόπηση ενδείκνυται:
για την αφαίρεση ενδομητρικού πολύποδα
για την αφαίρεση υποβλεννογόνιου ινομυώματος (ινομυώματος δηλαδή που προβάλλει στην κοιλότητα της μήτρας)
για τη διατομή συγγενούς διαφράγματος της μήτρας
για τη λύση συμφύσεων του ενδομητρίου (σύνδρομο Asherman), που έχουν προέλθει είτε από φλεγμονή είτε από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στη μήτρα
Η Λαπαροσκόπηση αναλαμβάνει όλο και σημαντικότερο ρόλο στη θεραπεία παθήσεων που σχετίζονται με υπογονιμότητα. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση δεν μπορεί να θεωρηθεί αναγκαία εξέταση ρουτίνας σε υπογόνιμα ζευγάρια. Έχει θέση, όμως, είτε όταν ο γιατρός υποπτεύεται την ύπαρξη ενδομητρίωσης, η θεραπεία της οποίας είναι δυνατόν να αυξήσει τη γονιμότητα της γυναίκας, είτε μετά από 1-2 αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής, ιδιαίτερα εάν υπήρχαν καλής ποιότητας έμβρυα.
Η επεμβατική λαπαροσκόπηση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής:
για την αφαίρεση ινομυωμάτων μεγαλύτερων από 4 εκατοστά
για την αφαίρεση κύστεων στην ωοθήκη
για τη λύση συμφύσεων στην κοιλιά οι οποίες φράζουν τις σάλπιγγες
για την αφαίρεση κατεστραμμένων σαλπίγγων (υδροσάλπιγγες) που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την προσπάθεια εξωσωματικής
για τη θεραπεία ενδομητρίωσης, είτε με την μορφή ενδομητριωσικών κύστεων στην ωοθήκη είτε με τη μορφή εστιών ενδομητρίωσης στο περιτόναιο
Χρειάζεται να διευκρινιστεί ότι τα παραπάνω είναι γενικές αρχές εφαρμογής τής χειρουργικής αντιμετώπισης και ασφαλώς δεν αποτελούν «οδηγό» για την προσέγγιση όλων των περιστατικών. Ο γιατρός αναπαραγωγής εστιάζει στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης και προτείνει στο ζευγάρι ένα βέλτιστο πλάνο δράσης. Η εξατομικευμένη προσέγγιση, είτε περιλαμβάνει χειρουργική παρέμβαση είτε όχι, μεγιστοποιεί τις πιθανότητες επίτευξης του στόχου, που δεν είναι άλλος από τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.