ΦΑΡΜΑΚΑ

Αγωνιστές/ Ανταγωνιστές GnRH

Πρόκειται για φάρμακα ανάλογα της ορμόνης GnRH η οποία παράγεται από τον ανθρώπινο εγκέφαλο. Η χορήγησή τους γίνεται με στόχο να σταματήσει η αύξηση της ορμόνης LH, η οποία προκαλεί την ωοθυλακιορρηξία. Έτσι μπορούμε να αποτρέψουμε την ανεπιθύμητη ρήξη των ωοθυλακίων και να πετύχουμε την ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών. Τα φάρμακα αυτά είναι δυο κατηγοριών: οι συναγωνιστές (αγωνιστές) της GnRH (με εμπορικές ονομασίες: Arvekap, Suprefact, Daronda κλπ) και οι ανταγωνιστές της GnRH (με εμπορικές ονομασίες: Orgalutran και Cetrotide).

Υποφυσιακές γοναδοτροπίνες

Πρόκειται για τα βασικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Είναι ορμόνες παρόμοιες με εκείνες που παράγονται από την υπόφυση, ένα τμήμα του ανθρώπινου εγκεφάλου. Χορηγούνται με σκοπό να παραχθούν πολλά ωοθυλάκια. Τα φάρμακα αυτά μπορεί να είναι είτε ανασυνδυασμένες γοναδοτροπίνες, δηλαδή φάρμακα τα οποία παράγονται αποκλειστικά στο εργαστήριο (με εμπορικές ονομασίες: Gonal-F, Puregon, Pergoveris κλπ), είτε γοναδοτροπίνες από ούρα γυναικών που βρίσκονται σε εμμηνόπαυση, κάτι που έχει ως αποτέλεσμα οι ορμόνες αυτές να βρίσκονται σε πολύ υψηλά επίπεδα (με εμπορικές ονομασίες: Menopur, Merional, Altermon κλπ).

Χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG)

Το συγκεκριμένο φάρμακο χορηγείται μία φορά μόνο, στο τέλος της θεραπείας και σε συγκεκριμένη ώρα (περίπου 36-38 ώρες πριν την ωοληψία), με σκοπό την ωρίμανση των ωαρίων (εμπορικές ονομασίες: Pregnyl, Ovitrelle, Profasi).

Προγεστερόνη

Η προγεστερόνη χρησιμοποιείται συνήθως μετά την ωοληψία, με σκοπό να υποστηριχτεί η δεύτερη φάση της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η ωχρινική, και να αναπαραχθεί ένα ενδομήτριο το οποίο θα επιτρέψει την εμφύτευση και την ανάπτυξη του εμβρύου. Δίνεται είτε σε μορφή χαπιών (εμπορική ονομασία: utrogestan) είτε σε μορφή κολπικής κρέμας (εμπορική ονομασία: Crinone).

Εφόσον κριθεί σκόπιμο, μπορεί να χορηγηθούν και άλλα φάρμακα, όπως π.χ. ασπιρίνη, αντιβιοτικά, κορτιζόνη, ηπαρίνη.

Σκοπός των φαρμάκων

Τρεις είναι οι κύριοι στόχοι των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματικοί:

• Η επίτευξη ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών, δηλαδή η αποτροπή της ρήξης των ωοθυλακίων πριν από την ημέρα της ωοληψίας.

• Η παραγωγή πολλών ωοθυλακίων, πολλών ωαρίων και κατά συνέπεια πολλών εμβρύων, από τα οποία επιλέγουμε τα καλύτερα για μεταφορά στο εσωτερικό της μήτρας.

• Η κατάλληλη υποστήριξη του ενδομητρίου ώστε να υποδεχθεί το έμβρυο.

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι πλέον μια νέα μέθοδος. Χρησιμοποιείται από το 1978 και η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει ως αποτέλεσμα η διαδικασία να γίνεται όλο και πιο ασφαλής, καθώς επίσης και πιο απλή για το ζευγάρι.

Όσον αφορά τις επιπλοκές των φαρμάκων, παρόλο που γίνεται πολύ μεγάλη συζήτηση, δεν υπάρχουν στατιστικές μελέτες τα τελευταία 25 χρόνια που να τα ενοχοποιούν είτε για καρκίνο του μαστού, είτε των ωοθηκών, είτε για άλλες παρενέργειες.

Ως προς την πιθανότητα εμφάνισης γυναικολογικών καρκίνων εξαιτίας της λήψης ορμονών, αξίζει να αναφερθούν τα αποτελέσματα μελέτης του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των Η.Π.Α. που διήρκεσε 30 χρόνια και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν φαίνεται να υπάρχει ισχυρή σχέση ανάμεσα στις ορμονικές θεραπείες και τους καρκίνους του μαστού, των ωοθηκών και του ενδομητρίου.

Στη διάρκεια των 30 ετών, ανάμεσα στις 9.892 γυναίκες που ακολούθησαν θεραπείες υπογονιμότητας κατεγράφησαν 749 περιπτώσεις καρκίνου του μαστού, 119 του ενδομητρίου και 85 των ωοθηκών. Συνολικά δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος προσβολής από καρκίνο σε σχέση με γυναίκες που δεν ακολουθούσαν θεραπείες υπογονιμότητας, με εξαίρεση όσες γυναίκες έλαβαν κλομιφαίνη για πάνω από 12 κύκλους. Σε αυτή την ομάδα σημειώθηκε σημαντική αύξηση των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού.

Μόνο στο 10% του δείγματος χρησιμοποιήθηκαν γοναδοτροπίνες, συνήθως σε συνδυασμό με κλομιφαίνη. Σε αυτή την ομάδα δεν παρατηρήθηκε αύξηση της πιθανότητας προσβολής από καρκίνο του μαστού, παρά μόνο σε όσες γυναίκες παρέμειναν άτεκνες. Οι ερευνητές, όμως, εκτιμούν ότι είναι η υπογονιμότητα ο παράγοντας που αυξάνει το ρίσκο και όχι η χρήση φαρμάκων.

Επιπλέον, οι εφεδρείες των ωοθηκών σε ωοθυλάκια δεν μειώνονται με τη χρήση αυτών των φαρμάκων. Κάθε μήνα, μόλις τελειώσει η έμμηνος ρύση, πολλά είναι τα ωοθυλάκια τα οποία ξεκινούν να αναπτύσσονται. Ωστόσο, μόνο ένα προχωρά και όλα τα άλλα καταστρέφονται. Κατά τη διάρκεια της εφηβείας, κάθε γυναίκα έχει περίπου 300.000 με 400.000 ωοθυλάκια, από τα οποία όμως, μόνο 400 θα φτάσουν τελικά σε φάση ωορρηξίας κατά την αναπαραγωγική περίοδο μιας γυναίκας. Με τα φάρμακα που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής, ουσιαστικά εμποδίζουμε τη φυσική καταστροφή των ωοθυλακίων που ξεκινούν να αναπτύσσονται τις πρώτες ημέρες του συγκεκριμένου κύκλου, τα βοηθούμε να μεγαλώσουν και να ωριμάσουν ελεγχόμενα και, φυσικά, εμποδίζουμε την ωορρηξία ώστε να μπορέσουμε να τα συλλέξουμε κατά την ωοληψία.

Πιθανές παρενέργειες, που έχουν παρατηρηθεί από τα φάρμακα της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι απλές παρενέργειες όπως εξάψεις, εφιδρώσεις, πονοκέφαλοι. Η μόνη ουσιαστικά σοβαρή παρενέργεια από την εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η υπερδιέγερση των ωοθηκών.

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

Η εξωσωματική γονιμοποίηση πραγματοποιείται μέσα από διάφορα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών. Η εξατομίκευση του πρωτοκόλλου με βάση τις ανάγκες του κάθε ζευγαριού είναι αναγκαία, προκειμένου να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας. Τα πιο συνηθισμένα είναι τα εξής:

Α. Μακρύ πρωτόκολλο (long)

Η διαδικασία προβλέπει ότι η χορήγηση φαρμάκων, των αναλόγων της ορμόνης GnRH, σε ενέσιμη μορφή, ξεκινάει συνήθως την 21η ημέρα μετά την έναρξη της έμμηνου ρύσης (περίοδος), με σκοπό να καταστείλουμε τις ωοθήκες. Το στάδιο αυτό διαρκεί περίπου 10 ημέρες μέχρι να έρθει περίοδος στη γυναίκα. Τότε πραγματοποιείται διακολπικό υπερηχογράφημα καθώς και μια ορμονολογική εξέταση αίματος, για να βεβαιωθούμε ότι πράγματι οι ωοθήκες βρίσκονται σε καταστολή. Εν συνεχεία, γίνεται έναρξη της διέγερσης των ωοθηκών με φάρμακα (υποφυσιακές γοναδοτροπίνες), τα οποία χορηγούνται σε συγκεκριμένη δόση ανάλογα με το κάθε περιστατικό. Και τα φάρμακα αυτά είναι σε ενέσιμη μορφή. Το στάδιο της διέγερσης διαρκεί περίπου 10-12 ημέρες. Κατά τη διάρκεια του διαστήματος αυτού, πραγματοποιούνται 3-4 επισκέψεις στο ιατρείο, όπου γίνεται διακολπικό υπερηχογράφημα καθώς και μέτρηση οιστραδιόλης στο αίμα, με σκοπό να παρακολουθήσουμε το ρυθμό ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Ανάλογα με τα αποτελέσματα προσαρμόζεται κάθε φορά και η δόση των φαρμάκων. Όταν τα ωάρια είναι έτοιμα για τη συλλογή τους, γίνεται η τελευταία ένεση (χοριακή γοναδοτροπίνη), με σκοπό την τελική ωρίμανσή τους. Έπειτα από 34-36 ώρες πραγματοποιείται η ωοληψία.

Β. Βραχύ πρωτόκολλο (short)

Διαφορετικό, πιο σύντομο, πρωτόκολλο είναι το βραχύ, το οποίο χρησιμοποιείται επιλεκτικά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, εφόσον το κρίνει απαραίτητο ο θεράπων ιατρός. Στα βραχέα πρωτόκολλα χρησιμοποιούμε πάλι ενέσιμες μορφές φαρμάκων. Η χορήγησή τους ξεκινάει συνήθως την 2η – 3η ημέρα του κύκλου της γυναίκας και η όλη θεραπεία είναι συντομότερη: διαρκεί περίπου 15 ημέρες, αφού καταστολή και διέγερση πραγματοποιούνται ταυτόχρονα. Η καταστολή γίνεται σχεδόν πάντα με την χρήση ανταγωνιστών, και αρκετά σπανιότερα πλέον με την χρήση αγωνιστών (flare up πρωτόκολλο).

Γ. Φυσικός κύκλος (natural cycle)

Σε αυτή τη μέθοδο δεν χορηγούνται φάρμακα με σκοπό τη διέγερση των ωοθηκών και τη λήψη πολλών ωαρίων. Αντιθέτως, παρακολουθούμε το ωοθυλάκιο εκείνο, το οποίο η γυναίκα παράγει μόνη της φυσιολογικά κατά τη διάρκεια του κύκλου της. Η παρακολούθηση γίνεται με κολπικό υπερηχογράφημα καθώς και με μέτρηση ορμονών στο αίμα. Όταν το ωοθυλάκιο μεγαλώσει αρκετά, τότε γίνεται μία ένεση γοναδοτροπίνης για την ωρίμανσή του και, 36-38 ώρες μετά, πραγματοποιείται η ωοληψία.

Εφόσον γίνει η συλλογή και η γονιμοποίηση του ωαρίου, το έμβρυο που προκύπτει τοποθετείται στη μήτρα με την κλασική μέθοδο της εμβρυομεταφοράς, 2-3 ημέρες μετά την ωοληψία.

Το πλεονέκτημα του φυσικού κύκλου είναι ότι δεν χρησιμοποιούνται φάρμακα για τη διέγερση των ωοθηκών. Η μέθοδος αυτή ακολουθείται σε γυναίκες οι οποίες είτε δεν μπορούν να πάρουν φάρμακα είτε έχουν φτωχή ανταπόκριση σε αυτά. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε γυναίκες οι οποίες έχουν κάνει πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες με έμβρυα κακής ποιότητας. Το μειονέκτημα του είναι ότι επιδιώκουμε από ένα μόνο ωάριο να προκύψει ένα ομαλά γονιμοποιημένο ωάριο και στη συνέχεια ένα καλής ποιότητας έμβρυο για εμβρυομεταφορά, γεγονός που δεν συμβαίνει πάντα.